很多人看精神科，都是排队久、交流短，没说清感受就拿药。但在杨院长这儿不一样 —— 每个患者能有 30 到 60 分钟，足够患者能慢慢讲述他的情况。

而目前大部分精神科还是老的模式，没有条件让病人提前预约。一天四、五十个，来多少看多少，导致医生没有太多时间来询问病史，无法探讨到细致的内心体验和生活历程，也没办法全面判断人的人格特点、并发症及社会功能、关系。这种模式很多病人不喜欢，医生也不满意。

杨院长曾说“他们带着信任找到我，如果我不问清楚就开药治疗，这是对他们不负责，更是对他们的一种伤害，我不安心，也习惯不了”

在精神分裂症治疗中，一个常见难题是超过半数患者不承认自己患病，甚至拒绝治疗。很多家属觉得这是患者固执、不配合，实际上医学上这被称为病识感缺失。它不是患者故意为之，而是疾病损害大脑功能后必然出现的结果。

患者不认病，核心是生理和心理机制出了问题。从临床角度，主要有三方面原因。

01大脑功能异常，自我认知受损

精神分裂症本质是大脑神经环路异常，特别是前额叶、顶叶等负责自我觉察、现实判断和逻辑分析的脑区功能受损，直接导致患者无法识别自身异常。

前额叶是大脑的指挥中心，负责分析、判断和反思。

当这里因多巴胺系统紊乱等神经递质失衡出现功能下降，患者就失去了对自身思维和行为的客观评估能力。

比如出现幻听时，健康人的前额叶会快速识别这是大脑异常信号，而患者的前额叶无法完成这个判断，会把虚幻声音当成真实信息，进而坚信有人议论或命令自己。

顶叶负责整合身体感觉和空间定位，颞叶则关联听觉与语言处理。

这两个脑区连接异常会导致感官信息整合偏差，患者可能把内心想法误判为外界声音，把想象场景当作真实事件，且完全意识不到错误。

相关脑成像研究显示，病识感缺失患者的前额叶和顶叶灰质体积，往往小于有自知力的患者，脑区信号传递效率也更低。

02幻觉妄想扭曲现实，形成错误认知

幻觉、妄想是精神分裂症的典型症状，它们会扭曲患者对现实的感知，让患者陷入自我合理化的错误逻辑，自然不会认为自己生病。

对患者来说，幻觉不是空想，而是真实的感官体验。

幻听内容可能清晰到分辨性别、语气和具体指令，幻视画面也十分逼真。他们的大脑无法区分这些内部异常信号和外部真实刺激，因此会坚信这些体验客观存在。

比如听到有人要伤害自己的声音，患者第一反应是警惕危险，而非意识到这是疾病症状。

妄想是顽固的错误信念，常见的有被害妄想和关系妄想，患者会觉得自己被监视、迫害，或他人言行都与自己相关。

这些妄想会形成自洽的逻辑体系，外人的纠正反而会被患者当作掩盖真相的证据。

比如患者坚信手机被监听，家属解释是想法偏差时，患者会认为家属被蒙蔽，反而更坚定自身判断，拒绝承认患病。

03病耻感与外界压力，催生心理防御

部分患者可能隐约察觉自身状态异常，但社会环境和过往经历的负面影响，会让他们选择否认疾病，这是一种自我保护的心理防御方式。

社会对精神疾病的偏见仍未消除，部分人将患者等同于危险或疯子，这种标签会给患者带来强烈羞耻感。

他们宁愿相信自己只是压力大、休息差，也不愿承认患有精神分裂症，因为后者可能意味着被排斥、失去工作或家庭支持。

一些患者有过不愉快的治疗经历，比如强制住院、服药后出现手抖乏力等副作用，或治疗效果不理想。

这些痛苦记忆会让他们将治疗与伤害关联，为避免再次经历，就通过否认疾病来逃避治疗。

家属的沟通方式也可能加剧抵触。

若家属常用指责命令的语气，或过度包办生活、替代患者做决定，会让患者感到主导权被剥夺，反而更强化没病的想法，以此维护自身尊严。

04帮助患者建立病识感：理解优先于说服

病识感缺失是疾病导致的认知障碍，不是患者的态度问题。

家属若执着于争论患者是否有病，只会陷入恶性循环。临床中，有效的引导通常从三方面入手。

首先是接纳感受，建立信任。

不要直接否定患者的异常体验，比如不说你看到的是假的这类话，而是先共情情绪，告诉患者听到这些声音肯定很害怕，总觉得被盯着一定不安。

等患者感受到被理解，再引导进行现实检验，比如一起看看窗外是否有人，或打电话向朋友核实是否在议论自己。

其次从解决具体问题切入，降低抵触。

患者可能不承认有精神病，但不会否认失眠、情绪烦躁、无法工作等具体困扰。这时不用讲抽象道理，而是用客观事实沟通，比如最近你总熬夜睡不着，脸色变差了，我们去医院看看睡眠科调理身体。从改善具体症状入手，逐步引导接受专业帮助，比直接强调治病更有效。

最后要重视专业医疗支持，药物与心理干预缺一不可。

精神科医生会通过药物调节神经递质平衡，改善幻觉妄想等核心症状，间接提升患者的自我觉察能力。

心理治疗师则通过现实检验训练帮助患者区分主观感受与客观现实，比如记录异常体验的时间和场景，再与现实对比，逐步重建正确认知。

精神分裂症患者不认病，核心是大脑功能异常、症状扭曲认知，以及外界压力引发的心理防御，并非故意对抗。理解这一点，家属才能放下说服的执念，提供更有支持性的环境。

随着医学发展，通过规范的药物治疗和心理干预，多数患者的自知力能逐渐恢复，主动参与治疗并回归正常生活。

请记住，病识感缺失是疾病的一部分，不是患者的选择。他们需要的不是被说服，而是理解、接纳和恰当的帮助。

杨小红，北京医大中西医结合医院精神心理科副主任医师，兼任该院精神心理科业务副院长及北京市石景山区五里坨医院精神科门诊主任。从事精神心理疾病临床与科研近30年，擅长运用中西医结合疗法治疗抑郁症、焦虑症、失眠症等常见精神障碍，尤其在青少年心理问题治疗领域形成特色诊疗体系。1995年获评国家心理障碍评审委员会专家，主持申报国家级专利技术【DNR脑神经介入修复疗法】，并在重点学术杂志上发表论文数十篇。杨小红擅长治疗抑郁症、焦虑症、失眠症等多种精神心理疾病，尤其在中西医结合治疗青少年心理问题方面有显著疗效。